Tel: +1772-333-4411 - Fax: 772-353-5951

TARGETED CASE MANAGEMENT

    Leaders Behavior ABA & Counseling, LLC > Services > TARGETED CASE MANAGEMENT

TARGETED CASE MANAGEMENT

Social work case management is a method of providing services whereby a professional social worker assesses the needs of the client and the client’s family when appropriate and arranges, coordinates, monitors., evaluates, and advocates for a package of multiple services to meet the specific client’s complex needs.

REQUEST SERVICE

Insurance Intake & Verification Form

Student/Caregiver Information

Student Name

First Name
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Last Name
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Date of Birth
Select a date
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Gender
  • - select a option -
  • Male
  • Female
  • Non-binary
- select a option -
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!

Students address

Street Address
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Street Address Line 2
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Zipcode
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
City
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
  • - select a state -
  • Alabama
  • Alaska
  • Arizona
  • Arkansas
  • California
  • Colorado
  • Connecticut
  • Delaware
  • District of Columbia
  • Florida
  • Georgia
  • Hawaii
  • Idaho
  • Illinois
  • Indiana
  • Iowa
  • Kansas
  • Kentucky
  • Louisiana
  • Maine
  • Maryland
  • Massachusetts
  • Michigan
  • Minnesota
  • Mississippi
  • Missouri
  • Montana
  • Nebraska
  • Nevada
  • New Hampshire
  • New Jersey
  • New Mexico
  • New York
  • North Carolina
  • North Dakota
  • Ohio
  • Oklahoma
  • Oregon
  • Pennsylvania
  • Rhode Island
  • South Carolina
  • South Dakota
  • Tennessee
  • Texas
  • Utah
  • Vermont
  • Virginia
  • Washington
  • West Virginia
  • Wisconsin
  • Wyoming
- select a state -
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Does the student have a medical ASD diagnosis?
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!

Responsible Caregiver Name

First Name
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Last Name
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Phone Number
Phone Number
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
E-mail
E-mail
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Name of Prescribing Physician
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Dr. Phone number
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Hours available for ABA services (*10 hour minimum required):
  • - select an option -
  • Morning
  • 4PM-7PM
  • Weekend flexible
  • Afternoon (11-3)
  • After 7PM
  • Other
- select an option -
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Other
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Days Requesting Services (*4 days a week required)
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Referred by (allow us to thank them)
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Other
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Additional Comments
Please provide us with any relevant information that may be important
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!

Parent(s)/Legal Guardian Information

Caregiver Name

First Name
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Last Name
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Phone Number
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
E-mail Address
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!

Insurance Information

Primary Policyholder Name:
Primary Policyholder Name:
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Relationship to Student
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Other
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Policyholder DOB
Select a date
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Primary Insurance Provider
  • - select a option -
  • UHC
  • Aetna
  • Child Heath Plus
  • Cigna
  • BCBS
  • Oscar
  • Emblem
  • Empire SHIP NYS
  • Fidelis Care
  • GHI
  • Horizon BCBS
  • OPTUM
  • Oxford
  • United Behavioral Health
  • Other
- select a option -
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Insurance ID
Insurance ID
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Group Number
Group Number
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Insurance Contact Number
Phone number
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Snap or upload photo of front of insurance card
Upload...
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Snap or upload photo of back of insurance card
Upload...
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Consent Signature
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Submit

Leaders Behavior ABA & Counseling, LCC is a bilingual (Spanish – English) family focused company lead by our behavior analyst Yaned Gonzalez, MA, BCBA – Board Certified Behavior Analyst. Described as “ a Goodhearted and compassionate”
Leaders is a company committed to our team members, individuals, families and the multicultural society.

Mail: [email protected]

PHONE 17723334411

Copyright 2021. Designed by Etivid